Sprawy o błędy medyczne – fakty i mity.

Przedstawiamy artykuł Pana prok. Jarosława Onyszczuka, członka zarządu Stowarzyszenia Prokuratorów „Lex Super Omnia” pt. „Sprawy o błędy medyczne – fakty i mity”. Artykuł omawia kwestie związane z wprowadzaniem przez Prokuraturę Krajową zmian w zakresie prowadzenia postępowań o błędy medyczne, które z racji swojej wagi winny być prowadzane na najwyższych szczeblach prokuratury. Autor przedstawia w nim rzeczywisty stan zmian, które w niewielkim stopniu odciążyły prokuratury rejonowe pomimo medialnych zapowiedzi pokazują jej iluzoryczność i propagandowy wymiar.

Sprawy o błędy medyczne – fakty i mity

Dnia 13 lipca 2017 roku na stronie internetowej Prokuratury Krajowej pojawił się anons o jakże znamiennej treści „Prokuratura lepiej broni pacjentów i ściga lekarzy”. Jego wydźwięk był zatem taki, że oto prokuratura pod nowymi rządami wreszcie zaczęła skutecznie zwalczać przestępczość lekarzy (tym razem niekorupcyjną) stając w obronie krzywdzonych pacjentów. W domyśle należy wnioskować, że dotąd nieudolna, niezależna prokuratura nie wywiązywała się ze swoich obowiązków, bo jak mówił Prokurator Generalny Minister Sprawiedliwości, aż 60 procent umorzonych postępowań w tej kategorii było błędnych. W tym kontekście jedynie reformy obecnej władzy miały doprowadzić do istotnych zmian w tym zakresie. Muszę przyznać, że takie podejście niespecjalnie mnie zaskoczyło, bowiem jest typowym zabiegiem PR-owym mającym pokazać efektywność zmian i pracy prokuratury włączonej w mechanizmy funkcjonowania władzy politycznej.
Jak kształtuje się praktyka w tym zakresie doskonale wiedzą prokuratorzy różnych szczebli. Obowiązki informacyjne połączone z trudnościami w przekazaniu postępowań do jednostek wyższego szczebla (wbrew zapowiedziom Ministra), ograniczanie regulaminowej kognicji poprzez pisma instrukcyjne skutkujące absolutną dowolnością w przejmowaniu sprawy. Nie będę już wspominał o tym, iż ciężar decyzji przenosi się na prokuratorów niższego szczebla, a w przypadku przesłania sprawy do oceny formułuje się krytyczne uwagi. Powyższe pokazuje jedynie, iż szumnie zapowiadana zmiana odnosząca się do nadania innej rangi sprawom o błędy medyczne w znacznej mierze była zabiegiem propagandowym. Wystarczy bowiem odwołać się do liczb przedstawionych na stronie Prokuratury Krajowej, aby zorientować się, iż w dalszym ciągu zasadniczy ciężar prowadzenia postępowań w tych sprawach spoczywa na jednostkach szczebla rejonowego. Nieco lepiej przedstawia się z realizacja zapowiedzi o przekazaniu spraw do prowadzenia wyspecjalizowanym i doświadczonym prokuratorom, ale podejrzewam, iż jest to niezamierzony efekt rewolucji personalnej. Okazuje się bowiem, iż znaczna grupa doświadczonej kadry znalazła się w jednostkach najniższych szczebli, a tu siłą rzeczy otrzymuje do referatu sprawy, których nie byłaby godna prowadzić w dotychczasowym miejscu pracy.
Nie zamierzam jednak już w tym miejscu epatować liczbami, albowiem staną się one przedmiotem dalszych rozważań. Chciałbym jednak przez chwilę zatrzymać się na retoryce, która nie wiem czy w sposób świadomy została wykorzystana do opisania rzekomych sukcesów „Dobrej Zmiany” w Prokuraturze. W moim przekonaniu jest ona bardzo groźna. Oto bowiem informuje się opinie publiczną, iż prokuratura staje w obronie pacjenta, który jest atakowany przez grupę (nie będę w tym przypadku używał żadnych przymiotników) lekarzy. Skoro bowiem w tekście używa się czasownika „bronić”, a następnie „ścigać” to nie sposób oprzeć się wrażeniu, że antagonizuje się określone grupy świadomie lub mimowolnie wywołując stan braku zaufania. Tymczasem, szczególnie w procesach leczenia jest ono niezwykle potrzebne i wpływa na ich jakość oraz skuteczność. Retoryka tego rodzaju w przypadku organu mającego stać na straży praworządności winna być w sposób maksymalny powstrzymywana z uwagi na to, iż może przynieść zdecydowanie więcej negatywów, aniżeli propagandowych korzyści. Oto bowiem nasuwa się od razu kilka pytań:

1. Czy rzeczywiście w przypadku lekarzy mamy do czynienia z grupą zawodową, zmierzającą do pozbawienia życia lub zdrowia swoich pacjentów?
2. Jaki jest realny procent spraw, w których zgłasza się uzasadnione zastrzeżenia co do pracy lekarzy?
3. Jaki wpływ na czynności zawodowe lekarzy mogą mieć tak formułowane tezy i czy nie przeniesie się to na podejmowane przez nich czynności medyczne, zwłaszcza te łączące się z określonym ryzykiem?

Można przyjąć, iż kwestie te mają znaczenie drugorzędne wobec wymogów działań PR-owych. Bo przecież, trzeba ciągle pokazywać sukcesy i wyższość nad tą odesłaną w zapomnienie demokratyczną i niezależną prokuraturą. W każdym możliwym przypadku przedstawiać dane o lepszej jakości, ilości, współczynniku, czy też liczbach bezwzględnych dotyczących postępowań przygotowawczych.
Skoro przyjęto taką formułę ich prezentowania, to warto przyjrzeć się tym, które miały stanowić podstawę do formułowania takich wniosków. Pojawiły się one bowiem w zamieszczonym komunikacie i są nad wyraz interesujące. Okazuje się bowiem, że teza o skutecznych działaniach prokuratury w obronie pacjentów oparta została na 6,6% współczynniku spraw zakończonych w 2016 roku skierowaniem ich do sądu, który z kolei w 2015 roku wyniósł jedynie 4%. Oczywiście, nie omieszkano przy tym zaprezentować kilku wyrazistych przykładów odstępując jednak od wskazania daty zdarzenia, wszczęcia postępowania, czy też przeprowadzenia najistotniejszych czynności. Zabieg ten zapewne związany był z tym, że większość z tych postępowań została w istocie przeprowadzona w czasach minionych.
Muszę jednak przyznać, iż akurat w sprawach o błędy medyczne nie potrafię cieszyć się z tego „sukcesu”. Z jednej bowiem strony z dużą empatią podchodzę do cierpienia osób pokrzywdzonych, którym należy się wyjaśnienie sprawy i pociągnięcie osób winnych do odpowiedzialności karnej, z drugiej jednak mam na uwadze, iż ewentualne stwierdzone zawinienia lekarzy mają zazwyczaj wymiar działań nieumyślnych i jako takie nie mogą i nie powinny być utożsamiane z typową kryminalną przestępczością przeciwko życiu i zdrowiu. Co więcej, nie powinny w żadnym razie determinować twierdzeń o konieczności ścigania lekarzy z poświęceniem ratujących zdrowie i życie ludzkie, dla których często owe błędy są również życiowa porażką. Pomijam w tym miejscu osoby niezdolne do refleksji.
Ostrożności przy formułowaniu ocen wymagają jednak zaprezentowane przez Prokuraturę Krajową liczby. Jeśli bowiem odwrócić proporcje należałoby wskazać, iż 93,4% spraw rozstrzygniętych w 2016 roku nie trafiło ostatecznie do Sądu. W tych przypadkach zawiadomienia o przestępstwie okazały się nieuzasadnione, a przynajmniej nietrafne. Powyższe mogłoby również racjonalizować tezę, iż prokuratura broni lekarzy przed tego rodzaju zawiadomieniami, co jest o tyle uzasadnione, iż pomijając liczbę spraw umorzonych, aż w 212 sprawach w ogóle nie przeprowadzano postępowania wydając decyzję o odmowie jego wszczęcia. Jest to zdecydowanie więcej, aniżeli tych zakończonych aktem oskarżenia. I jeszcze jedno pytanie, ile z tych decyzji było błędnych? Pytam o to w kontekście przywołanych 60% złych decyzji sprzed 2016 roku.
Nie chcę w tym miejscu wpisywać się w retorykę propagandy sukcesu mając na uwadze niezwykłą wrażliwość materii której dotyczy. Mam bowiem na względzie, iż życie i zdrowie człowieka jawią się jako wartości najważniejsze, jesteśmy gotowi bardzo wiele poświęcić dla ich ratowania, ale też bardzo cierpimy po ich utracie i z tego powodu stają się tematem atrakcyjnym do budowania określonych mitów.
Nie kwestionuję w tym przypadku faktu, iż zawinione błędy medyczne pojawiają się w procesach leczenia. Wymagają one wyjaśnienia, a jeżeli doszło do realizacji znamion czynu zabronionego powinny wiązać się ze skuteczną, ale i rozważną reakcją karną.
Warto przy tym pamiętać, iż skierowanie aktu oskarżenia nie przesądza jeszcze o winie osoby nim objętej, a doświadczenia pokazują, iż na etapie postępowania sądowego stosunkowo często można narazić się na porażkę. I jeszcze jednak uwaga, która nieuchronnie nasuwa się w odniesieniu do szumnie kreowanych sukcesów „Dobrej Zmiany”.
Znając charakterystykę i metodologię prowadzenia spraw o błędy lekarskie, a przede wszystkim konieczność wielomiesięcznego oczekiwania na opinie biegłych można z pełną odpowiedzialnością stwierdzić, że zdecydowana większość postępowań zakończonych aktem oskarżenia rozpoczęła się i węzłowe czynności wykonano w czasach prokuratury niezależnej. Znający realia wiedzą, że nie ma takiej możliwości, aby w ciągu 10 miesięcy (od dnia 4 marca 2016 roku) zgromadzić pełny materiał dowodowy, włączając w to opinię biegłych. Nie słyszałem zaś o takich działaniach nowych władz, które w tej materii doprowadziłyby do jakiegokolwiek przełomu. Nadal wielomiesięczne terminy wydawania opinii pozostają normą.
Cierpliwość i permanentne oczekiwanie zdają się być immanentną cechą pracy prokuratora. Tak też jest w przypadku spraw o błędy medyczne. A przecież Prokurator Generalny w pisemnych odpowiedziach dla portalu Onet, opublikowanych w dniu 27 lutego 2017 roku stwierdzał: „postępowaniami w sprawie błędów medycznych powinni zajmować się wyspecjalizowani i doświadczeni prokuratorzy z prokuratur wyższego szczebla niż najniższe, rejonowe, które je masowo umarzały”. Tymczasem przekazanie sprawy do jednostki wyższego szczebla powoli zaczyna graniczyć z cudem. Świadczą o tym liczby. Nadal większość spraw, bo aż 3450 prowadzonych jest na szczeblu prokuratur rejonowych, natomiast tylko 10% (462) w prokuraturach regionalnych, gdzie miały być utworzone specjalne działy do prowadzenia spraw tej kategorii. Podkreślono to zresztą w komunikacie z dnia 13 lipca 2017 roku wskazując, że poprawiła się jakość prowadzonych spraw, gdyż prokuratorzy prokuratur regionalnych w większym stopniu osobiście wykonują czynności procesowe. Mam nadzieję, że wniosek ten poparto konkretnymi badaniami, bowiem odniesienie się do wspomnianego 10-procentowego przedmiotu badawczego nie może mieć wymiary reprezentatywnego. Śpieszę od razu poinformować opinię publiczną, ale także i Prokuratora Generalnego, że prokuratorzy niższego szczebla, w tym także ci z rejonów również osobiście wykonują czynności procesowe w tych sprawach i to pomimo znacznego obciążenia.
Nie wiem jak kształtuje się obecnie kadra prokuratur regionalnych, bowiem ciągłe awanse, przesunięcia i zmiany utrudniają precyzyjne jej określenie, ale bez obawy o pomyłkę mogę stwierdzić, iż owe 462 postępowania w 2016 roku w przeliczeniu na ogólną liczbę prokuratorów zatrudnionych na tym poziomie mogły dawać około 1 sprawę „na głowę”. Nie są to liczby oszałamiające, zwłaszcza w kontekście szumnych zapowiedzi Prokuratura Generalnego. Pojawia się pytanie, czy to kolejna zapowiedź bez pokrycia, PR-owy zabieg „Dobrej Zmiany” mający pokazać zainteresowanie, które ma wymiar fasadowy? Pytanie pozostawiam bez odpowiedzi, zwracając jedynie uwagę, iż w tym zakresie obietnicy Prokuratora Generalnego nie zostały w pełni zrealizowane, a jednostki wyższego szczebla nie wzięły pełnej odpowiedzialności za prowadzenie tej kategorii postępowań. Mają zaś ku temu możliwości. Wystarczy spojrzeć na dane odnoszące się do stopnia i poziomu zaangażowania prokuratorów funkcyjnych w realizację obowiązków przewidzianych w art. 3§1 pkt 1 ustawy Prawo o prokuraturze. Osobom nie znającym tego uregulowania przypominam, iż jest to obowiązkowe prowadzenie postępowań przygotowawczych oraz realizacja funkcji oskarżyciela publicznego przed sądem. Stowarzyszenie „Lex super omnia” zebrało w tym zakresie stosowne dane i można z całą stanowczością stwierdzić, że poza nielicznymi wyjątkami, aktywność prokuratorów funkcyjnych w tym aspekcie była nad wyraz ograniczona. Jako przykład mogę podać, iż jeden z prokuratorów regionalnych wykazał się w ciągu 10 miesięcy 2016 roku udziałem w jednej rozprawie sądowej (jest to materiał na odrębne opracowanie). Tymczasem doświadczenie tych osób zastępujących zdegradowanych prokuratorów oraz merytoryczne kompetencje, jak nikogo innego predestynują do zajęcia się tak ważkimi społecznie sprawami. Wyrażam przekonanie, że nikt inny nie byłby w stanie poprowadzić postępowania przygotowawczego na tak wysokim poziomie i byłby to swoisty wzorzec dla wszystkich adeptów sztuki prokuratorskiej, a także tych osób, które z uwagi na brak kwalifikacji zostały przeniesione na niższy szczebel, aby na nowo nauczyć się kunsztu zawodowego. Myślę, że bardzo przykre dla piewców nowej reformy jest to, że pomimo braku owych kwalifikacji zajmują się poważnymi sprawami, w tym także tymi dotyczącymi błędów medycznych.
Nie wdając się jednak w dalsze dywagacje w tym przedmiocie (mam tu bowiem własne zdanie) to jednak chciałbym stanąć w obronie prokuratorów funkcyjnych, chociażby ze szczebla prokuratur regionalnych, którzy z racji nawału obowiązków nie są w stanie zająć się ludzkimi sprawami. Jestem głęboko przekonany, iż chcieliby to uczynić i osobiście poprowadzić postępowania w sprawach błędów medycznych. Mam tu na myśli prokuratorów regionalnych, ich zastępców, a także znanych mi osobiście naczelników wydziałów, choćby organizacyjnych, którzy w taki sposób mogliby wreszcie zrealizować swoje pragnienia i pokazać swoją sprawność prokuratora, a nie jedynie recenzenta.
Nie inaczej sytuacja przedstawia się w przypadku działów do spraw błędów medycznych tym bardziej, że powołano je w czterech na 11 prokuratur regionalnych. Chciałbym w tym miejscu przypomnieć, iż regulamin prokuratorski daje możliwość tworzenia jedynie działów do spraw błędów medycznych, stąd też rozumiem, że zapis o wydziałach zawarty w komunikacie z dnia 13 lipca 2017 roku jest jedynie omyłką pisarską. Skoro przyjęte rozwiązanie miało stanowić remedium na poprawę sytuacji to trudno nie dostrzec w tym aspekcie braku konsekwencji. Nie powinno to wszakże zaskakiwać, bowiem jak w wielu podobnych reformatorskich działaniach „Dobrej Zmiany” początkowy entuzjazm ginie w potoku słów, zapewnień i deklaracji. Jak pracują działy niech pokażą dane odnoszące się do regionu warszawskiego. Otóż w dniu 31 grudnia 2016 roku na trzech wykonujących w nim obowiązki prokuratorów zarejestrowanych było 19 spraw, natomiast na dzień 15 maja 2017 roku tych spraw było 15. Nie chcę już odnosić tych danych do przeciętnego miesięcznego wpływu w jednostce najniższego szczebla, ale nawet przy uwzględnieniu innych obowiązków (a nie wykazano ich zbyt wielu) nie są to liczby imponujące. Czy jest to zatem przejaw zdecydowanego oporu przy realizacji reformy, czy też braku konsekwencji w jej wprowadzaniu? A może niektórzy uznają, że wystarczy zwykła biurokracja, sprowadzająca się do powołania koordynatorów i gromadzenia setek danych z tysiącami postanowień. Znając zaś pewne realia mogę przyjąć, iż tak jest rzeczywistości. Tyle tylko, że wszystko staje się wówczas wyłącznie zabiegiem PR-owym. Jak bowiem rozumieć wprowadzanie pewnych zapisów w regulaminie (z dnia 7 kwietnia 2016 roku), które już w dniu 14 czerwca 2016 roku podlegały zmianom, a przynajmniej pewnej weryfikacji. Ile postępowań o błędy medyczne, których skutkiem jest śmierć człowieka znajduje się nadal w prokuraturach rejonowych, w sytuacji, gdy co do zasady winny być prowadzone na szczeblu prokuratur okręgowych jako śledztwo własne prokuratora (pismo z dnia 14 czerwca 2016 roku PO VI A 020.48.2016). Wszelkie odstępstwa od pierwotnych zamierzeń wywołują dążenie do maksymalnego wykorzystania. Można zatem domniemywać, iż to jest przyczyna istniejącej sytuacji, a być może po prostu nie przewidziano do końca konsekwencji zapowiadanych zmian. Pojawia się wszakże pytanie o sens wprowadzania zapisów, które nie są później przestrzegane.
W efekcie, nadal większość postępowań w sprawach o błędy medyczne prowadzonych jest na szczeblu prokuratur rejonowych, co oczywiście nie deprecjonuje tych jednostek. Jestem głęboko przekonany, że przy podobnym poziomie obciążenia sprawami jak np. w prokuraturach regionalnych ich poziom nie byłby niższy, aniżeli w tych wyspecjalizowanych działach, gdzie pracują prokuratorzy niekoniecznie mogący poszczycić się doświadczeniem liniowym i nadzwyczaj specjalistycznym przygotowaniem. Jako prokuratorzy wiemy jednak, że problem nie sprowadza się do dotychczasowych doświadczeń, poziomu jednostki organizacyjnej, ale czasu, który może być poświęcony na sprawę. Możliwość jej wszechstronnego przeanalizowania, zapoznania się z literaturą, osobistego wykonania wszystkich czynności to są czynniki, które determinują poziom postępowania. Może być on zagwarantowany na każdym szczeblu, pod warunkiem wszakże, że liczba spraw obciążających prokuratora nie będzie przekraczać racjonalnych norm (świadomie ich tu nie określam, albowiem jest to temat na poważną dyskusję). Aktualna sytuacja, szczególnie w jednostkach warszawskich jest w tej mierze zła, co oczywiście może skutkować błędami dającymi później możliwość omawiania ich na konferencji prasowej.
Wracając wszakże do przedmiotu rozważań chciałbym wskazać, że ostatecznie każdy może sobie wyrobić zdanie w opisywanej materii mając na względzie zarówno ten tekst, jak i własne doświadczenia. Mam wszakże wątpliwość, czy wprowadzane zmiany realizują zamierzenia przedstawione w komunikacie Prokuratury Krajowej z dnia 9 maja 2016 roku, gdy z wielką atencją zapowiadano, że wprowadza się je, ponieważ: „liczba spraw karnych dotyczących błędów lekarskich i ich skomplikowany charakter to podstawowe powody przyjęcia nowych rozwiązań sprzyjających specjalizacji prokuratorów w tych sprawach”.

Jarosław Onyszczuk
członek zarządu Stowarzyszenia Prokuratorów
„Lex super omnia”